Cases study 2 : The belligerent family

23 years old female, 2-wheeler head injury, GCS of 11/15 rapidly progressing to 3/15 on arrival in ED. Multiple cerebral contusions and moderate subdural bleed. No recovery after surgery, on ventilator support. By day 2 her GCS was 2/ET and there was total absence of brainstem function on two examinations more than 12 hours apart. 

After being told that the patient is brain dead, the family refuses organ donation and does not allow withdrawal of ventilatory support. Despite further discussions to explain the situation, the family gets more belligerent and threatens to sue the doctors if ventilation is discontinued. 

What is your preferred approach ? 

Summary of discussion ( This discussion took place at the brain death symposiumorganised for the intensive care staff at Sundaram Medical Foundation, Chennai) 

The situation raises the legal versus the humane standpoint. One of the physicians strongly felt that even though legally ventilatory support could be discontinued, since the patient was brain dead, the situation called for a humane approach. There were no obligations to continue support, but it needed to be understood that the family required time to come to terms with the situation. Intravenous fluids, medication and other support to the patient could continue to be provided. It is a fact that nothing can really be done to stop the natural processes following brain death to ake their course. In world literature, it has been stated that a brain dead person can last for a maximum of 2-3 weeks on support. If the family finds solace in not stopping support, their wishes should be respected, even though one might not agree with it. 

A question that was raised was what does one do in situations where ventilators and other resources are in short supply and there are other patients requiring help. This was a very difficult decision to make. But, it was felt that the treating physician’s primary duty was towards his current patient or in this case the patient’s surrogate, her family. If the family was unwilling to accept that the patient was brain dead and did not want to withdraw support, then one just had to wait it out. There was a case in a certain hospital where a family on being told that the patient was brain dead and that nothing further could be done decided to transfer the patient to another hospital. After being transferred, the patient ultimately died after four or five days. But point was that the family refused to even accept the fact that the patient was dead. Another question that was raised was whether an external organization like MOHAN could play a role in convincing the family. On the one hand, it is possible that organizations like MOHAN could act like a buffer. They could train grief counsellors and place them in different hospitals where they could talk to families in distress. On the other hand, it was felt that if the training hospital called in MOHAN, it would be looked upon with the same amount of suspicion and accused of just toeing the hospital’s line. Also it was not a question of convincing the family about organ donation but clearing their minds of doubts of whether the patient was dead or alive in the first place. This is best done by the intensive care doctors, as some studies have shown.